Institut national d'études démographiques Institut national d'études démographiques(*) Post-Doctorante à l'Université de Paris I, rattachée au Centre de Recherche en Economie de la Santé, Unité mixte INSERM U.357 / CNRS UMR 387
L'exposé est retransmis en audio (voir ci-dessous).
A la question du financement des services de santé qui est un
problème particulièrement préoccupant dans les pays en développement et notamment en
Afrique sub-saharienne, l'introduction de mécanismes de marché constitue la réponse qui
a été et qui continue à être préconisée par les institutions internationales (Banque
mondiale, 1987).
Cette réponse ne vise plus à réduire les dépenses engagées dans le secteur mais
davantage à rechercher des ressources supplémentaires. Ce sont les caractéristiques
spécifiques des biens et services de santé (Arrow, 1963), et en particulier l'existence
d'effets externes qui pendant longtemps ont motivé et justifié l'intervention
prépondérante de l'Etat dans le financement et la gestion du secteur sanitaire. Les
ressources supplémentaires qui sont attendues des paiements demandés aux usagers des
biens et services de santé ont conduit à réintroduire dans le débat une analyse de la
demande qui était jusque là occultée par des approches en termes d'offre de soins.
D'un point de vue théorique, la régulation marchande qui constitue une réponse au
problème de financement du secteur sanitaire devait également permettre davantage
d'efficacité et plus d'équité grâce à une meilleure adéquation de l'offre et de la
demande.
En pratique, l'introduction de paiements par les usagers pour des biens et des services
jusque là dispensés gratuitement, nous ont amenés à nous interroger, après d'autres,
sur l'impact que les tarifs pouvaient avoir sur l'accès et sur les recours aux soins des
malades (Akin et alii., 1986 ; Bitran et al., 1993 ; Gertler et alii.,
1988 ; Mwabu et alii., 1993 ; etc.).
Pendant longtemps, le problème de l'accès aux soins a été posé seulement sous
l’angle de l'accessibilité géographique. Il est vrai que majoritairement ce sont
les populations rurales, dispersées et éloignées des structures sanitaires qui
accèdent le plus difficilement aux soins. Cependant, l'accès aux soins et aux services
de santé dans les zones urbaines demeure un problème préoccupant parce que d'une part,
une proportion de plus en plus grande de la population s'installe en ville et que d'autre
part, la disponibilité géographique de l'offre n'est pas le seul facteur influençant la
demande qui semble être encore faible en milieu urbaine alors même que l'offre existe.
D’où l’intérêt d'analyser les effets des tarifs et des revenus sur la demande
de soins, dans le contexte particulier de Bamako, capitale du Mali (PNB par habitant : 250
$, en dollars US base 1994 ; Banque mondiale, 1996)
Pour étudier les effets des tarifs et des revenus sur la demande de soins, il est
possible soit de recourir aux modèles d'utilisation tels qu’ils sont présentés par
exemple par Abel-Smith (1992), soit de recourir aux modèles à choix discrets que
proposent par exemple Thurstones (1927) et Luce (1959).
Les modèles d’utilisation mettent en relation le nombre de consultations qui
maximisent la satisfaction du malade, avec un certain nombres de déterminants
économiques. Nous ne les avons pas retenus parce qu’ils présentent comme
inconvénients de ne s’intéresser qu’aux seuls utilisateurs des services de
santé ; de plus, ces modèles ont une faible portée prédictive.
Avec les modèles à choix discrets, il ne s'agit plus de mesurer des quantités
demandées de consultations, mais plutôt d’estimer quelle est la solution, parmi
l'ensemble des solutions disponibles, qui maximise la satisfaction du malade.
Les modèles économétriques qui permettent d’estimer ces modèles à choix discrets
sont les modèles à variables qualitatives (Gourieroux, 1984 ; Maddala, 1983 ; McFadden,
1982).
Dans le domaine des choix du consommateur en matière de biens et services de santé,
l’apport majeur permis par ces modèles réside en particulier dans leur capacité à
relâcher l'hypothèse d'information parfaite qui est au cœur de la construction
néo-classique standard. En effet, en matière de recours aux soins, l'individu est face
à un ensemble d'incertitudes qui réduisent son niveau d'information.
Trois classes de modèles à variables qualitatives existent pour estimer les
déterminants des recours aux soins et leur poids respectif dans les choix faits par les
malades. Il s'agit des modèles logit multinomiaux (ML), des modèles à valeurs extrêmes
généralisées (GEV) et des modèles probit multinomiaux (MP).
Compte tenu des limites des modèles logit multinomiaux (hypothèse d’indépendance
non pertinente des alternatives, IIA) et des difficultés d’application que
présentent les modèles probit multinomiaux, il est préférable de retenir la classe des
modèles à valeurs extrêmes généralisées et, en particulier d'opter pour un modèle
logit emboîté (NMNL) tel que présenté par McFadden.
Le cadre théorique auquel nous nous référons étant ainsi posé, nous présentons alors
les résultats obtenus à partir des données d'une enquête que nous avons réalisée
auprès d'un échantillon représentatif de la population de la ville de Bamako (Juillet,
1998, à paraître). Les données à partir desquelles sont obtenus nos résultats sont
relatives aux 1.198 ménages composés de 11.807 individus que nous avons pu interroger
entre le 1er juin et le 15 juillet 1996.
Les résultats de notre recherche, comme un certain nombre d'autres travaux empiriques
menés dans les pays en développement relativement à la question de l’impact des
tarifs sur la demande de soins, montrent que l’effet de la variable "prix"
mesuré par une variable quantitative est nul sur le choix du malade.
Toutefois, ce que montrent en particulier les résultats de cette enquête est que cette
conclusion doit être nuancée par la perception de "cherté" que les individus
ont des soins et qui est décrite par la variable qualitative. Par ailleurs, les variables
décrivant les revenus indiquent des effets non nuls dont l’interprétation
n’est pas directe compte tenu de l’influence d’autres variables dans le
modèle.
